Портальная гипертензия симптомы

Синдром портальной гипертензии

Печень – один из самых выносливых органов у человека: на ее долю выпадает множество тяжких испытаний – погрешностей в диете, вредных привычек, длительного приема лекарств, однако компенсаторные возможности ее столь велики, что печени удается долгие годы справляться со всеми напастями без значительного ущерба.

Возможности печени велики, но – не безграничны. Когда из-за развившихся патологий на пути кровотока в сосудах возникают различные препятствия, это влечет за собой повышение давления в них. Такое состояние известно как портальная гипертензия – угрожающее жизни больных состояние.

Анатомия вопроса

Через печень проходит воротная вена – крупный сосуд, по которому кровь поступает из селезенки, желудка, кишечника и поджелудочной железы. Она представляет собой слияние трех вен – верхней и нижней брыжеечных и селезеночной. Длина этого венозного ствола составляет около восьми сантиметров, а диаметр – примерно полтора.

В норме давление крови в воротной вене колеблется в пределах 7-10 мм. рт. ст., однако при некоторых заболеваниях оно повышается до 12-20 миллиметров: так развивается портальная гипертензия – сложный синдром, состоящий из нескольких специфических симптомов.

Виды гипертензии

Различают предпеченочную, внутрипеченочную и внепеченочную гипертензии: вышеприведенная классификация принята в связи с различиями в локализации патологии.

Предпеченочная портальная гипертензия возникает у больных с аномалиями развития нижней полой вены или ее тромбоза, а также при тромбозе печеночных вен. Синдром Бадда-Киари – еще одно название этого варианта течения патологии.

Внутрипеченочная форма синдрома портальной гипертензии – следствие хронических заболеваний печени – гепатитов и цирроза.

Внепеченочная форма гипертензии возникает из-за хронических воспалительных процессов в тканях, опухолей и цирроза. Также причиной повышения давления может быть врожденная непроходимость воротной вены.

Клинические проявления и симптомы

Проявления синдрома многообразны и зависят от локализации патологии и стадии развития.

Симптомы начальной стадии

Начальная (компенсированная) стадия портальной гипертензии может вообще никак не проявляться или иметь вид нарушений пищеварения. Больные предъявляют жалобы на:

  • Вздутие живота и метеоризм;
  • Отрыжку и тошноту;
  • Болезненность в подложечной области;
  • Нарушения стула (диарею).

В биохимических печеночных пробах отклонений не отмечается, даже если портальная гипертензия достигает значительных цифр.

Проявления стадии частичной компенсации

Без лечения синдром проявляется в усилении диспепсических явлений, при обследовании же обнаруживается умеренный варикоз вен в нижней части пищевода и кардии, а также незначительное увеличение селезенки.

Клиника и симптомы декомпенсированной формы гипертензии

Это – заключительная стадия, на которой синдром проявляется тяжелейшими состояниями:

  • Выраженной анемией;
  • Асцитом (брюшной водянкой);
  • Резким увеличением печени и селезенки;
  • Кровотечениями из сосудов желудка и пищевода;
  • Явлениями энцефалопатии.

Лабораторно декомпенсированная форма портальной гипертензии подтверждается тромбоцитопенией и изменениями в биохимических пробах – высоких значениях печеночных аминотрансфераз (АЛаТ и АСаТ) и билирубина.

Что происходит при циррозе печени

Цирроз – тяжелая печеночная патология, развивающаяся по многим причинам: у взрослых главенствующая роль при этом отводится злоупотреблению алкоголем и наркотическими веществами. Также цирроз печени начинается вследствие длительного приема ряда лекарственных препаратов или инфекционного поражения при гепатитах различного происхождения.

Синдром портальной гипертензии – одно из самых грозных осложнений цирроза, когда при грубых нарушениях структуры печени появляются препятствия в ее кровообращении. Эти препятствия в сочетании с повышением притока крови в печеночной артерии приводят к возрастанию давления в воротной вене до 20-30 мм. рт. ст.

Организм, пытаясь предотвратить разрыв сосуда, запускает систему «окольного» кровообращения через анастомозы – сообщения портальной с нижней полой веной.

Под давлением крови стенки сосудов пищевода, кардии и других отделов ЖКТ ослабевают, в наиболее уязвимых их местах образуются варикозные узлы. Разрыв узлов чреват тяжелым кровотечением, что часто становится причиной смерти больных.

Стадии и проявления

Начальная стадия синдрома при циррозе печени характеризуется диспепсическими расстройствами, болью в подреберьях справа и слева, неприятными ощущениями в подложечной области, чувством тяжести в желудке после еды. Отрыжка, неустойчивый стул, тошнота также относятся к числу первых симптомов заболевания.

Больные жалуются на отсутствие аппетита, быструю утомляемость, сонливость и апатию.

Поскольку этот набор ощущений довольно типичен для других заболеваний ЖКТ, пищевых отравлений, то больные не спешат показаться врачу и попадают к специалистам уже с другими жалобами:

  • Зловонными испражнениями черного цвета
  • Рвотой алой кровью или меленой (свернувшейся кровью)
  • Обострением или первыми проявлениями геморроя

Кожа таких больных иссушается, приобретает землистый оттенок. На ней можно обнаружить крошечные разрывы сосудов в виде тонкой паутинки или звездочек. В области пупка становятся видны крупные извилистые сосуды – «голова медузы».

Асцит (отек живота) присоединяется на более поздних этапах проявления заболевания, однако некоторое время он носит преходящий характер, поскольку легко купируется соответствующей медикаментозной терапией. В дальнейшем брюшная водянка требует хирургического удаления жидкости из полости живота, что часто приводит к развитию перитонита и смерти больных.

Нередко уже на начальном этапе портальной гипертензии у больных развивается гиперспленизм – особый синдром, характеризующийся существенным снижением количества некоторых форменных элементов крови – тромбоцитов и лейкоцитов. Гиперспленизм – прямое следствие увеличения селезенки – спленомегалии, которая всегда сопутствует портальной гипертензии.

Неврологические нарушения

Портальная гипертензия, сопровождающаяся кровотечениями из варикозных узлов в пищеводе, желудке и кишечнике, приводит к всасыванию большого количества токсинов из кишечника. Они вызывают интоксикацию мозга, результатом чего на декомпенсированной стадии становится появление симптомов энцефалопатии.

Их принято классифицировать следующим образом:

  • I степень – больные отмечают слабость, утомляемость, сонливость, дрожание пальцев и кистей;
  • II степень – утрата способности к ориентации на месте и во времени, при этом речевой контакт с больным сохраняется;
  • III степень – к неспособности ориентироваться в пространстве и времени добавляется отсутствие речевого контакта, однако сохраняется реакция на боль;
  • IV степень – наступают судороги в ответ на болевое раздражение.

Диагностика синдрома

Портальная гипертензия диагностируется на основе врачебного осмотра, лабораторных исследований, а также с помощью инструментальных и эндоскопических методов.

Эзофагогастроскопический метод – самый простой и доступный способ обнаружения патологии сосудов в желудке и пищеводе. При проведении процедуры специалист выявляет расширенные вены в этих отделах ЖКТ, что становится абсолютным критерием постановки диагноза синдрома портальной гипертензии.

При первой степени расширения вены имеют диаметр до 3 мм, вторая степень определяется при увеличении диаметра сосудов до 5 мм. О третьей степени говорят, когда просвет в венах желудка и пищевода превышает 5 мм.

Эндоскопическое исследование позволяет точно определить не только степень расширения сосудов, но и спрогнозировать вероятность кровотечения из них.

Предвестниками геморрагии считаются:

  • Увеличение диаметра сосудов желудка и пищевода свыше 5 мм;
  • Напряжение варикозных узлов;
  • Участки васкулопатии на слизистой оболочке;
  • Дилатация (расширение) пищевода.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на всю очевидность проявлений синдрома портальной гипертензии и высокие диагностические возможности современной медицинской аппаратуры, специалисты иногда испытывают затруднения при выявлении этой сосудистой патологии.

Такая проблема возникает в тех случаях, когда главенствующим симптомом, с которым больной поступает в стационар, остается упорный асцит.

С чем приходится дифференцировать синдром портальной гипертензии? Обычно больным требуются дополнительные консультации узких специалистов, чтобы исключить сходные по набору симптомов заболевания:

  • Сдавливающий перикардит;
  • Асцитический синдром при туберкулезе;
  • Разросшиеся кисты яичников у женщин, часто имитирующие асцит;

Увеличение селезенки, всегда присутствующее при синдроме портальной гипертензии, может быть признаком совершенно других состояний – болезней крови, однако назначение эндоскопии стенок желудка и пищевода все ставит на свои места: диагноз портальной гипертонии полностью снимается, если при исследовании не выявляется изменений в сосудах.

Прогноз и лечение

Прогноз течения и исхода синдрома портальной гипертензии зависит от основного заболевания: так, если причиной повышения давления в воротной вене становится цирроз печени, дальнейшее развитие событий определяется тяжестью степени печеночной недостаточности.

Лечение портальной гипертензии осуществляется консервативно и хирургически. Медикаментозная терапия эффективна только на начальных стадиях заболевания и включает в себя курс вазопрессина и его аналогов для снижения давления в воротной вене.

Эпизоды кровотечений купируются при помощи специального зонда, пережимающего кровоточащий сосуд. Применяется и склеротерапия – введение с периодичностью в 2-4 дня специального состава, склерозирующего вены пищевода. Эффективность этого метода составляет около 80 процентов.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводятся хирургические вмешательства, целью которых является:

  • Создание новых путей для оттока крови;
  • Уменьшение кровотока в портальной системе;
  • Отвод жидкости из брюшной полости при асците;
  • Блокада связи между венами пищевода и желудка;
  • Ускорение регенеративных процессов в тканях печени и улучшение кровотока в них.

Операции не проводятся престарелым больным, беременным женщинам, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Как и отчего это происходит с детьми

Портальная гипертензия – очень «взрослый» диагноз, однако его ставят и детям, хотя заболевание встречается у них крайне редко.

Главная причина развития столь тяжелой сосудистой патологии у детей – врожденная аномалия воротной вены. В последнее время специалисты говорят и о влиянии пупочного сепсиса, перенесенного в периоде новорожденности. Среди возможных причин появления портальной гипертензии у детей называют также омфалит – инфекционное воспаление дна пупочной ранки, которое развивается в первые две недели жизни ребенка из-за несоблюдения правил и частоты обработки пупка.

Клиника и симптомы

Заболевание проявляется по-разному: здесь многое зависит от тяжести патологических изменений в воротной вене.

Легкое течение портальной гипертензии у детей наблюдается при незначительно выраженной венозной аномалии и характеризуется слабо выраженной симптоматикой, выявляемой случайно при обследовании по поводу увеличения селезенки или изменений в анализе крови (лейкопении).

Портальная гипертензия средней тяжести диагностируется в раннем детском возрасте и проявляется резким увеличением размеров селезенки. Могут открываться и кровотечения из желудка и пищевода.

Тяжелая форма портальной гипертензии обнаруживается еще в периоде новорожденности, когда у ребенка наблюдаются:

  • Серозные или сукровичные выделения из пупочной ранки вследствие омфалита;
  • Увеличение живота;
  • Нарушения стула, кал с примесью зелени;
  • Снижение аппетита.

У таких детей рано развиваются желудочные кровотечения, а также кровотечения из пищевода. Наблюдаются асцит и спленомегалия. Особенностью брюшной водянки у маленьких детей можно считать то, что она не подается медикаментозному лечению.

Очевидно, растущий организм частично компенсирует имеющийся дефект воротной вены, поскольку постепенно асцит исчезает, а диспепсические расстройства сглаживаются.

У детей с портальной гипертензией сохраняется пониженный аппетит. Живот и селезенка остаются значительно увеличенными, однако самые серьезные проблемы создают пищеводно-желудочные кровотечения.

Во время открывшегося кровотечения дети жалуются на слабость, головокружение, тошноту. Если потеря крови значительна, может наступить кратковременный обморок. Среди других симптомов следует назвать тахикардию, рвоту с кровью.

Лечение портальной гипертензии в детском возрасте осуществляется консервативными и хирургическими способами.

Консервативное лечение назначается для снижения давления в воротной вене, а также для купирования внутренних кровотечений, которые были и остаются главным и наиболее опасным проявлением заболевания. Медикаментозная терапия проводится или в обычном хирургическом, или в специализированном стационаре.

Операции показаны в тех случаях, когда кровотечение не удается остановить с применением консервативных методов, а также при его возобновлении спустя некоторое время после купирования. Хирургическое лечение проводят детям в возрасте от трех до семи лет, иногда оперируют и годовалых пациентов.

Больным выполняется экстренное портокавальное шунтирование. Эта форма хирургического вмешательства имеет ряд преимуществ перед всеми способами остановки внезапных кровотечений, применявшимися ранее: она дает возможность избежать длительного голодания, развития анемии, снижения объема циркулирующей крови (гиповолемии) и многих других тяжелых последствий.

Еще один несомненный плюс портокавального шунтирования – отсутствие рецидивов кровотечений в будущем и необходимости повторных операций.

Также существуют хирургические методы лечения портальной гипертензии у детей, применение которых позволяет вылечить больных еще до появления первых кровотечений из пищевода и желудка, что значительно снижает риск гибели детей или их дальнейшей инвалидизации.

Портальная гипертензия — причины, симптомы и методы лечения

Механизм повышения давления связан с возникновением препятствия кровотока на каком-либо участке воротной (портальной) вены. Она собирает кровь от желудка, кишечника, селезенки и поджелудочной железы непосредственно в ворота печени. Портальная гипертензия проявляется диспепсическим синдромом, спленомегалией (увеличением селезенки), наличием варикозного расширения сосудов желудка и пищевода, кровотечениями из желудочно-кишечного тракта и асцитом – отеком брюшной полости.

Портальная гипертензия представляет собой синдром, возникающий в результате подъема давления в русле портальной вены, связан с затрудненным венозным оттоком на уровне крупных сосудов бассейна полой и нижней полой вены, печеночных вен и капилляров.

Патологический процесс способен отягощать течение многих заболеваний, включая болезни желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и других.

Существует целый ряд причин, приводящих к возникновению и развитию портальной гипертензии. Основным этиологическим фактором является повреждение печеночной ткани – паренхимы – возникающее как результат патологии печени. Гепатиты разных типов, заболевания опухолевой природы, паразитарные инвазии, цирроз печени могут стать причиной недуга. К развитию гипертензии воротной вены способны привести заболевания билиарного тракта, обуславливающие холестаз – нарушение оттока желчи. К ним относятся первичный и вторичный билиарный цирроз печени, желчнокаменная болезнь, паразиты и опухоли, способные к закупорке желчного протока, различные стриктуры, рак головки поджелудочной железы.

К другим факторам относятся:

  • токсическое воздействие на печень гепатотропными ядами, лекарственными препаратами и др.;
  • тромбоз печеночных вен;
  • атрезия – заращение естественных отверстий в организме, может быть как врожденной, так и приобретенной;
  • сдавление воротной вены извне;
  • повышение давления в правом желудочке и предсердии;
  • иногда возникает при больших ожогах, ДВС-синдроме (синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания), травмах, оперативных вмешательствах, сепсисе.

К факторам, провоцирующим развитие патологии, относят:

  • инфекции;
  • кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
  • злоупотребление спиртными напитками;
  • обширные оперативные вмешательства и др.

В зависимости от локализации препятствия в системе портальной вены клиницисты выделяют следующую классификацию.

Тип гипертензии

Описание

Возникает при наличии препятствия току крови по ходу портальной вены до того, как она входит в печень

Блок току крови возникает в венах, выносящих кровь из печени в нижнюю полую вену или непосредственно в нижней полой вене

Возникает при совокупности нескольких форм портальной гипертензии.

Нарушение кровотока как в печени, так и в венах вне нее

Кроме того, существует 4 стадии клинического течения портальной гипертензии, в зависимости от ее степени тяжести.

Стадия

Описание

Первая (начальная, доклиническая)

С трудом выявляется без использования специфических методов диагностики ввиду того, что пациент может не предъявлять никаких жалоб.

  • дискомфорт в области правого подреберья;
  • метеоризм;
  • слабость, вялость, апатичность

Характеризуется появлением отчетливой клинической картины:

  • выраженные боли в области правого подреберья;
  • метеоризм и другие диспепсические расстройства:
    • боли в эпигастрии (подложечной области);
    • субъективное ощущение тяжести или распирания в животе;
    • раннее насыщение;
    • ощущение переполненного желудка вне зависимости от количества съеденного;
    • тошнота и рвота;
  • гепато- и спленомегалия (увеличение печени и селезенки)

Проявляется наличием ярко-выраженной клинической картины со всеми симптомами гипертензии воротной вены при отсутствии признаков кровотечения

Характеризуется развитием осложнений:

  • асцита – наличием свободной жидкости в брюшной полости;
  • рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта

Клиническая картина проявляется в зависимости от стадии течения заболевания.

Наиболее ранними симптомами портальной гипертензии являются ее неспецифические проявления: диспепсический синдром, проявляющийся снижением аппетита, нарушением дефекации, тошнотой и рвотой, метеоризмом, тяжестью в области эпигастрия, боли в верхней части живота и правом подреберье. Пациенты предъявляют жалобы на снижение концентрации, повышенную утомляемость, похудение, иногда отмечается желтуха – приобретение слизистой оболочкой и кожными покровами желтоватой окраски.

Спленомегалия (увеличение в размерах селезенки) является одним из наиболее характерных признаков возникновения портальной гипертензии. Ее выраженность напрямую зависит от объема обструкции и уровня давления в системе воротной вены. Селезенка способна уменьшаться во время появления кровотечения из желудочно-кишечного тракта и снижения давления в воротной вене.

Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом – синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате гемолиза (повышенного разрушения эритроцитов) и «хранением» форменных элементов крови в селезенке.

Асцит (присутствие в брюшной полости свободной жидкости) клинически проявляется увеличением, отечностью живота и нижних конечностей, отмечается наличие так называемой «головы медузы» — расширения вен передней брюшной стенки. Асцит при данной патологии характеризуется устойчивостью к проводимому лечению.

Жизнеугрожающими симптомами являются скрытые кровотечения из варикозно расширенных вен в области желудочно-кишечного тракта. Их опасность заключается в латентности (выявляется не сразу), склонности к рецидивам. Они обильны и нередко приводят к постгеморрагической анемии. Кровотечения из верхних отделов пищеварительной системы (желудок и пищевод) проявляются рвотой кровью или меленой – дегтеобразным стулом с примесью крови. Может возникнуть геморроидальное кровотечение – выделение из прямой кишки крови ярко-алого цвета. Подъем внутрибрюшного давления, механические или химические воздействия на слизистую оболочку провоцируют их возникновение.

Для диагностики портальной гипертензии, как и для многих других заболеваний и патологических состояний, используется целый ряд основных и дополнительных методов обследования.

Метод

Описание

Сбор анамнеза жизни и заболевания

Анамнез жизни – важная часть истории болезни. Наличие или отсутствие хронических и/или передающихся наследственным способом заболеваний, характер питания, табакокурение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков, травмы и операции, которые пациент перенес на протяжении своей жизни — все эти факторы будут играть важную роль в развитии любого заболевания. Лечащий врач тщательно анализирует жалобы больного, обращает внимание на предполагаемое время начала недуга, характер и интенсивность болевого синдрома при его наличии, интересуется присутствием крови в кале и другими симптомами, о которых ему сообщает пациент

Объективный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация

При объективном осмотре пациента врач обращает внимание на общее состояние больного (вялость, апатичность, сонливость), желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и склер. Важным диагностическим моментом является появление у пациента отека голеней или живота в виде «головы медузы».

С помощью перкуссии и пальпации определяются границы и размеры печени и селезенки, их болезненность.

Артериальное давление таких пациентов может быть снижено

Общий анализ крови и мочи

Данные методы обследования назначаются всегда, так как являются относительно простыми и дешевыми, к тому же эти анализы способны показать лечащему врачу объективную картину, происходящую с организмом больного

Биохимический анализ крови

В ряде случаев при портальной гипертензии никаких изменений может и не быть, однако биохимический анализ крови, в первую очередь, назначается для определения этиологического фактора, являющегося причиной диагностируемого заболевания.

Лечащий врач обращает внимание на следующие значения:

  • печеночные ферменты аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланинаминотрансфераза (АлАТ). Их повышение свидетельствует о повреждении ткани печени;
  • щелочная фосфатаза (ЩФ);
  • общий белок;
  • креатинин;
  • концентрация электролитов.

Каждый из показателей и их совокупность способны охарактеризовать состояние печени

Данный анализ позволяет определить эффективность свертывающей системы крови

Определение объема суточного диуреза

Назначается пациентам с выраженными отеками. Анализ необходим для оценки объема мочи и суточной потери белка

Малоинвазивный эндоскопический метод обследования, позволяющий определить состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Врача-диагноста будет интересовать наличие или отсутствие варикозно-расширенных вен органов желудочно-кишечного тракта, эрозий и язв

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

Данный тип исследования является малоинвазивным и достаточно информативным, позволяющим врачу-диагносту получить объективную картину обследуемых органов: размеры и структура печени, селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости, образования опухолевой природы и рубцовые изменения

Проводится для исследования участков измененного кровотока, оценки кровонаполнения различных органов и тканей

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ)

Неинвазивные диагностические методы, позволяющие получить сверхточные изображения исследуемой области в трехмерном режиме

Рентгеноконтрастное исследование сосудистого русла

При перемещении рентгеноконтрастного вещества по кровеносному руслу после его введения в периферическую вену оценивается состояние кровотока, его нарушение в воротной, печеночной и селезеночной венах

Рентгеноскопическое исследование грудной клетки

Назначается с целью выявления гидроторакса – наличия свободной жидкости в полости плевры

Метод основан на исследовании структуры печени после использования радиофармпрепарата.

При портальной гипертензии следы радиоконтрастного вещества можно обнаружить и в селезенке

Измерение давления в системе воротной вены

Норма давления в портальной вене примерно составляет 5–10 мм.рт.ст. в зависимости от пола, возраста и других конституциональных особенностей организма. Диагностировать портальную гипертензию можно при повышении давления до 12 мм.рт.ст. и выше

Один из вариантов ультразвукового исследования сердца, назначаемое с целью определения кардиальной причины портальной гипертензии

Взятый на анализ биоптат (небольшой кусочек ткани печени) отправляется на анализ в патоморфологическую лабораторию, где специалисты оценивают структуру органа и выносят свое заключение

Тщательно и своевременно проведенная диагностика способствует наиболее эффективному лечению, которое максимально увеличит качество жизни и ее продолжительность.

В первую очередь, терапия должна быть этиотропной, то есть направленной на устранение причины, вызвавшей заболевание: отказ от употребления спиртного при алкогольном поражении печени, назначение противовирусной терапии при инфекционных гепатитах и др.

Таким пациентам прописывают диету, основанную на сокращении употребления поваренной соли с целью снижения застойных явлений в организме. Больным показан рацион с низким содержанием животного белка. Такие мероприятия необходимы для предотвращения развития печеночной энцефалопатии – нервно-психических нарушений, развивающихся в результате печеночной недостаточности. По рекомендации лечащего врача, пациенты с портальной гипертензией находятся в стационарных условиях под наблюдением специалистов.

Консервативная терапия может включать применение следующих лекарств:

  • препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.), способствующие снижению давления в системе воротной вены;
  • бета-адреноблокаторы (метапролол, бисопролол и др.), назначающиеся при сердечной недостаточности;
  • диуретики (гидрохлортиазид, индапамид и др.), нужные для уменьшения отеков и снижения нагрузки на сердце;
  • лактулоза – слабительное, необходимое для тщательной эвакуации из кишечника токсичных продуктов, накапливающихся в результате сбоев в детоксикационной функции печени;
  • этиотропная антибактериальная терапия, назначаемая с целью устранения инфекционного агента, вызвавшего основное заболевание.

Варикозное расширение вен органов желудочно-кишечного тракта, спленомегалия с гиперспленизмом, явления асцита и гидроперикарда — показания к оперативному вмешательству.

К методам хирургического лечения портальной гипертензии относят:

  • шунтирование системы воротной вены – хирургом создается анастомоз («обход») кровотока из воротной вены, минуя печень;
  • спленоренальное шунтирование – аналогичный метод, основанный на создании дополнительного пути для тока крови в обход печени;
  • деваскуляризация – манипуляция, направленная на закрытие просвета вен и некоторых артерий пищевода и желудка, показана для снижения риска повторных кровотечений;
  • пересадка печени (трансплантация) является крайней мерой, направленной на восстановление минимального функционирования органа.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия – синдром, развивающийся вследствие нарушения кровотока и повышения кровяного давления в бассейне воротной вены. Портальная гипертензия характеризуется явлениями диспепсии, варикозным расширением вен пищевода и желудка, спленомегалией, асцитом, желудочно-кишечными кровотечениями. В диагностике портальной гипертензии ведущее место занимают рентгеновские методы (рентгенография пищевода и желудка, кавография, портография, мезентерикография, спленопортография, целиакография), чрескожная спленоманометрия, ЭГДС, УЗИ и др. Радикальное лечение портальной гипертензии – оперативное (наложение портокавального анастомоза, селективного спленоренального анастомоза, мезентерико-кавального анастомоза).

Портальная гипертензия

Под портальной гипертензией (портальной гипертонией) понимается патологический симптомокомплекс, обусловленный повышением гидростатического давления в русле воротной вены и связанный с нарушением венозного кровотока различной этиологии и локализации (на уровне капилляров или крупных вен портального бассейна, печеночных вен, нижней полой вены). Портальная гипертензия может осложнять течение многих заболеваний в гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, кардиологии, гематологии.

Причины портальной гипертензии

Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени: острых и хронических гепатитов, цирроза, опухолей печени, паразитарных инфекций (шистосоматоза). Портальная гипертензия может развиваться при патологии, обусловленной вне- или внутрипеченочным холестазом, вторичном билиарном циррозе печени, первичном билиарном циррозе печени, опухолях холедоха и печеночного желчного протока, желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков. Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами (лекарствами, грибами и др.).

К развитию портальной гипертензии может приводить тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены; тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари; повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите. В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе.

Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище, операции.

Классификация

В зависимости от распространенности зоны повышенного кровяного давления в портальном русле различают тотальную (охватывающую всю сосудистую сеть портальной системы) и сегментарную портальную гипертензию (ограниченную нарушением кровотока по селезеночной вене с сохранением нормального кровотока и давления в воротной и брыжеечных венах).

По локализации венозного блока выделяют предпеченочную, внутрипеченочную, постпеченочную и смешанную портальную гипертензию. Различные формы портальной гипертензии имеют свои причины возникновения. Так, развитие предпеченочной портальной гипертензии (3-4 %) связано с нарушением кровотока в портальной и селезеночных венах вследствие их тромбоза, стеноза, сдавления и т. д.

В структуре внутрипеченочной портальной гипертензии (85-90 %) различают пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный блок. В первом случае препятствие на пути внутрипеченочного кровотока возникает перед капиллярами-синусоидами (встречается при саркоидозе, шистосомозе, альвеококкозе, циррозе, поликистозе, опухолях, узелковой трансформации печени); во втором – в самих печеночных синусоидах (причины — опухоли, гепатиты, цирроз печени); в третьем – за пределами печеночных синусоидов (развивается при алкогольной болезни печени, фиброзе, циррозе, веноокклюзионной болезни печени).

Постпеченочная портальная гипертензия (10-12%) бывает обусловлена синдромом Бадда-Киари, констриктивным перикардитом, тромбозом и сдавлением нижней полой вены и др. причинами. При смешанной форме портальной гипертензии имеет место нарушение кровотока, как во внепеченочных венах, так и в самой печени, например, при циррозе печени и тромбозе воротной вены.

Основными патогенетическими механизмами портальной гипертензии выступают наличие препятствия для оттока портальной крови, увеличение объема портального кровотока, повышенное сопротивление ветвей воротной и печеночных вен, отток портальной крови через систему коллатералей (потртокавальных анастомозов) в центральные вены.

В клиническом течении портальной гипертензии может быть выделено 4 стадии:

  • начальная (функциональная)
  • умеренная (компенсированная) – умеренная спленомегалия, незначительное расширение вен пищевода, асцит отсутствует
  • выраженная (декомпенсированная) – выраженные геморрагический, отечно-асцитический синдромы, спленомегалия
  • портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанным перитонитом, печеночной недостаточностью.

Симптомы портальной гипертензии

Наиболее ранними клиническими проявлениями портальной гипертензии служат диспепсические симптомы: метеоризм, неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, тошнота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, правом подреберье, подвздошных областях. Отмечается появление слабости и быстрой утомляемости, похудание, развитие желтухи.

Иногда первым признаком портальной гипертензии становится спленомегалия, выраженность которой зависит от уровня обструкции и величины давления в портальной системе. При этом размеры селезенки становятся меньше после желудочно-кишечных кровотечений и снижения давления в бассейне портальной вены. Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом – синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате повышенного разрушения и частичного депонирования в селезенке форменных элементов крови.

Асцит при портальной гипертензии отличается упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом отмечается увеличение объемов живота, отеки лодыжек, при осмотре живота видна сеть расширенных вен передней брюшной стенке в виде «головы медузы».

Характерными и опасными проявлениями портальной гипертензии являются кровотечения из варикозно измененных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Желудочно-кишечные кровотечения развиваются внезапно, имеют обильный характер, склонны к рецидивам, быстро приводят к развитию постгеморрагической анемии. При кровотечении из пищевода и желудка появляется кровавая рвота, мелена; при геморроидальном кровотечении – выделение алой крови из прямой кишки. Кровотечения при портальной гипертензии могут провоцироваться ранениями слизистой, увеличением внутрибрюшного давления, снижением свертываемости крови и т. д.

Диагностика портальной гипертензии

Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.

Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).

В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.

УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита. С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии. С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.

Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ. Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка. К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.

Лечение портальной гипертензии

Терапевтические методы лечения портальной гипертензии могут быть применимы только на стадии функциональных изменений внутрипеченочной гемодинамики. В терапии портальной гипертензии используются нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др. При остро развившихся кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание варикозно-измененных вен через слизистую оболочку.

Основными показаниями к хирургическому лечению портальной гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм. Операция заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной. В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.

Паллиативными мерами при декомпенсированной или осложненной портальной гипертензии, могут являться дренирование брюшной полости, лапароцентез.

Прогноз при портальной гипертензии

Прогноз при портальной гипертензии, обусловлен характером и течением основного заболевания. При внутрипеченочной форме портальной гипертензии исход, в большинстве случаев, неблагоприятный: гибель пациентов наступает от массивного желудочно-кишечного кровотечения и печеночной недостаточности. Внепеченочная портальная гипертензия имеет более доброкачественное течение. Наложение сосудистых портокавальных анастомозов может продлить жизнь иногда на 10—15 лет.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector